R 012025 _ 250116 _Stratford. PDF, 4.35 MB, 45 páginas Este arquivo pode não ser adequado para usuários de tecnologia assistiva.
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Em torno de 13: 57 em 26 Dezembro 2023, um passageiro aceso de um trem de Londres Underground Jubilee na estação de Stratford. O passageiro então sentou- se em um banco de plataforma, em frente ao ponto onde eles deixaram o trem. Em torno de 14: 45, o passageiro se levantou, mas imediatamente tropeçou para a frente e caiu da plataforma para a pista adjacente. Incapaz de chegar a uma posição de segurança, o passageiro está na pista não descoberto para os arredores 5 minutos antes de ser atingido por um trem que chega, que então para normalmente na plataforma. A presença do passageiro permaneceu desconhecida e mais três trens entrando entraram na plataforma terminal e passaram pelo local onde o passageiro estava deitado. O passageiro foi fatalmente ferido.
O passageiro caiu em um momento em que não havia outros passageiros ou funcionários presentes na plataforma e não houve nenhuma intervenção feita para impedir que o primeiro trem chegasse. RAIB descobriu que o operador do primeiro trem não viu o passageiro na pista à frente do trem quando chegou à plataforma. Isso foi possivelmente porque o nível de atenção deles foi reduzido devido ao uso de operação automática do trem. O operador também pode ter sido distraído pela presença de outro operador que estava de pé na plataforma quando o primeiro trem chegou à estação. As consequências do acidente foram mais graves porque o operador do segundo trem de entrada para chegar à plataforma também não viu o passageiro, enquanto o operador do terceiro trem de entrada viu algo quando eles estavam chegando à plataforma, mas não reconheceu o que eles viram como uma pessoa. O quarto trem de entrada não foi parado por um assistente de serviço ao cliente que estava presente na plataforma quando estava entrando na estação, mesmo que o assistente já estivesse ciente de que uma pessoa estava na pista. Embora o operador do quarto trem de entrada tivesse reconhecido de forma independente que havia uma pessoa na pista, eles não pararam o trem. Os operadores de trem que trabalhavam os trens na direção de saída não estavam conscientes do passageiro porque o passageiro estava debaixo dos seus respectivos trens antes de partir.
A investigação RAIBŞ concluiu que a natureza repetitiva da tarefa sob operação automática de trem pode levar a um estado de subcarga, resultando em diminuição da capacidade de atenção dos operadores de trem. Isto pode aumentar a probabilidade de efeitos no desempenho, como redução da alerta ou distração. A RAIB também descobriu que nas estações terminais alguns operadores de trem estão se preparando para sair do seu trem antes de parar, o que significa que eles podem não estar focando em tarefas relacionadas com a operação do trem. Embora a London Underground Limited tivesse quantificado o risco de um passageiro cair da plataforma e ser atingido por um trem na estação da Stratford, os controles de risco adotados não foram suficientemente eficazes neste caso para evitar que o acidente ocorresse.
A RAIB fez duas recomendações, ambas dirigidas à London Underground Limited. A primeira se refere ao uso de tecnologia que pode detectar se um passageiro está em uma posição perigosa e intervir ou avisar, conforme necessário, para parar um trem que se aproxima ou sai. A segunda diz respeito a rever os fatores ambientais, organizacionais e de trabalho relacionados com o funcionamento dos trens em modo de operação automática do trem para entender como a carga pode afetar os operadores de trem. Além disso, foi identificado um ponto de aprendizagem que lembra ao pessoal a importância de usar comunicações críticas de segurança ao reportar e responder a incidentes. O único propósito das investigações do RAIB é prevenir acidentes e incidentes futuros e melhorar a segurança ferroviária. O RAIB não estabelece culpa, responsabilidade ou execução de processos.
O RAIB opera, tanto quanto possível, de forma aberta e transparente. Embora nossas investigações sejam completamente independentes da indústria ferroviária, nós mantendo uma estreita ligação com as empresas ferroviárias e se descobrirmos assuntos que podem afetar a segurança do caminho- de- ferro, nós nos certificamos de que as informações sobre eles sejam distribuídas às pessoas certas o mais rápido possível, e certamente muito antes da publicação do nosso relatório final.
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Notícia: 16 Janeiro 2025.